先日のBulimiaのケースについての質問をさせてください。

>でもとりあえず，物質使用障害はなく，夫婦仲も良いの
> でしょうね。

夫婦仲はあまりよくないようです。Pt.いわく、お父さんの方が家族とあまり関わりをもたず、
自分の書斎にこもりっぱなしのようです。お父さんは難聴で何度か入院されています。

> 更にDSMIVによれば
> binge eatingは食欲のコントロールが喪失した感じを伴うこと，
> 気分変調性障害や大うつ病性障害が大多数の患者に合併し，bulimiaの発症とほ
> ぼ同時にうつ病エピソードがおこることがほとんどであること，しかし多くの患
> 者はうつ気分はbulimiaが原因だと述べること，うつ病エピソードが先に先に起
> こってそれからbulimiaになる患者もかなりあること先日、Pt.は来院しました。

高校生活1週間目くらいでした。学校で友達もでき、バイトをはじめようと思っている、とのことでした。過食嘔吐は学校から帰ってきてから毎日しているようです。
ただ以前と違って20:00くらいにはもう過食嘔吐の作業が終わりのんびりすごしているようです。

"痛みとストレス管理"

ということを考えると、私としては、
「過食嘔吐があることでの二次的な抑うつだった」
「Pt.が年齢なみのストレス対処力を備えていなかったわけではなかった」と感じます。

> > もともと，とてもよい子のようです。
> これはCDIをしてみたらいかがでしょうか。多分，今，本人は「自分は悪い子
> だ」「もともと悪い子だった。周りが良い子と考えていたのは間違い」と考え，
> 自己評価の低下が見られるのではないでしょうか。

一環して、自己評価の低下はなかったと思います。たぶん。質問紙は利用していません。過食嘔吐をした後に、摂食障害患者さん特有の強い後悔がありましたが、どちらかというと他罰的で、「自分が悪い」という感覚はあまりなかったように感じます。先日もそのような感じはありませんでした。

DSMをみると気分障害も摂食障害もあてはまるように思います。

> これくらいでも生理が止まるのか。電解質異常でもあるのかな。

電解質異常があるようです。

減量医師アルバニーNY

> このあたり，本人のストレス耐性が落ちていることも一因なのに家族は同級生や
> 学校のせいにしてしまうのですよね。
> 家族の方のそういう認識を変えさせる必要はないけれど，治療者も一緒になって
> 周りのせいにしていると先に進めない。
> もし本人自身も周りの人の行動を否定的にとらえがちならば，ベックの認知療法
> で修正を試みてはいかがでしょう。
> 　まわりが虐めた
> 　高校でも虐めが続くに違いない
> は機能的な認知ではない。この点についてもう少し教えてくださいませんか。

母親もこの学校のスクールカウンセラー（実はうちの病院の心理士）も口をそろえて、いじめっ子の方に非があるように言います。
Pt.はいろいろな人に相談したり、気にしないようにしていましたが、「やっぱり心のどこかでひっかかっている」と言っていました。つまり、歪んだ認知が原因で非機能的な認知が生じているわけではないように思います。
あわせて、先にも書いたように、Pt.は年齢相応の対処力は十分もっているように感じます。つまり、ストレスの影響がかなり大きいように感じるのです。先生は、どうお考えになりますか。

不安障害クイズ

あと、DSMでは第4軸でストレス因を記述することになっていますよね。こういった「年齢相応の対処力を越えるようなストレスがあったかどうか」を客観的に考慮できるようにこの第4軸がある、と考えてよろしいのでしょうか。

結局高校も始まったので、次回の約束もせず面談を終えました。体重は41.5キロにさらに下がり、顔も青白く覇気がなかったため、ちょっと心配です。
「高校に行くことができている」「バイトを始める」「友達もたくさんできた」と、ポツポツと話すその楽しそうな内容と、彼女から何となくうける悲壮感とのギャップから、また少し心配になりました。

---------------------- 　　 <中略　メール1通抜け>　　----------------------

> > 「過食嘔吐があることでの二次的な抑うつだった」
> > 「Pt.が年齢なみのストレス対処力を備えていなかったわけで
> > はなかった」と感じます。
> 　このうつ病についてのあなたの"認知"はとっても気になります。これは気
> 分障害については20年前の教科書的知識しかご存じない心理士・医者みなに共通
> している誤った"認知"です。

私も10％くらいは先生のような考え方が頭をよぎったんですよ。なぜならDSMに照らしてみたら気分障害に当てはまりますもの。そこで私は当院の医者に相談してみました。が、医者は「DSMなんて当てにならないよ。自分が（DSMを）ちゃんと勉強してないから強いことは言えないけどね」とおっしゃいました。
で、その医者は、「内因性のうつ」「心因性のうつ」という教科書的な考え方をする先生で、私に「教科書的な知識だと思うけど（うつ病について知らないの？）・・・」というようなことをおっしゃいました。

そこで、私の考えは真っ白になり、先生にメールをした次第です。でもやっぱり目からうろこ。

> ぜひ，使ってみてください。一太郎のファイルでCDI，BDIを付けておきます。

本当にありがとうございます。

また勉強してメールします。